APPLICATION & RENEWAL

SPHI

BORANG PERMOHONAN SIJIL PENGESAHAN HALAL

# Segala Keterangan Di Dalam Borang Ini Adalah Sulit

1. NAMA DAN ALAMAT ( Syarikat / Enterprise )

 

 

 

 

 7. NILAI JUALAN SETAHUN

2. ALAMAT PREMIS PENGELUARAN / Tempat Pemprosesan /
Gudang / Penyimpanan Sejuk Beku ( Cold Storage )

 8. KATEGORI PREMIS

a. MULTINASIONAL

b. IND. KECIL SEDERHANA ( IKS )

c. KECIL

3. NAMA PEGAWAI ( yang boleh dihubungi )


Jawatan :

No. Tel :

No. Faks :

9. JENIS PERMOHONAN

a. PERMOHONAN BARU
Tarikh Mohon :

b. PEMBAHARUAN
No. Sijil :
Tarikh Tamat :

c. TAMBAH PRODUK
No. Sijil :
Tarikh Tamat :

d. PERMOHONAN SEMULA
No. Sijil :
Tarikh Tamat / Ditempatkan / Ditarik Balik :

 
4. JENIS PERNIAGAAN

a. Restoran / Gerai / Kantin / Food Court
b. Pembekal Makanan Bermasak
c. Penyimpanan Sejuk Beku ( Cold Storage )
d. Premis Sembelihan  
e. Produk Ayam / Daging
f. Kek & Pastri  
g. Pembungkusan Semula  
h. Barang Keluaran ( Sila nyatakan )

 

 
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Pegawai :

Tarikh Lawatan Pertama :


Tarikh Susulan Kedua :


Tarikh Susulan Ketiga :

 
5. BILANGAN PEKERJA

PECAHAN
PENGURUSAN
PEMPROSESAN
ISLAM Orang Orang
BUKAN ISLAM Orang Orang

6. Adakah premis anda turut mengendalikan /
memproses / menyimpan / mengeluarkan :

BAHAN - BAHAN SEPERTI
YA
TIDAK
Daging Babi
Produk Perasa / Berasaskan Babi
Penilaian Pegawai

Lulus

Lulus dgn. Tindakan / Perubatan

Ditolak

Tandatangan Pegawai & Cop

 

 

 

 

** Sila tandakan ( / ) pada petak yang berkenaan

 

10. NAMA PRODUK UNTUK DISAHKAN

SENARAI SEMUA BAHAN CAMPURAN TERMASUK BAHAN/PRODUK SIAP YANG DIGUNAKAN SEBAGAI KOMPONEN
PRODUK.Sekiranya ruangan ini tidak mencukupi, gunakan helaian lain / lampirkan bersama borang permohonan ini.

JENAMA :
BIL
NAMA / MENU
BAHAN / RAMUAN
NAMA SYARIKAT PENGELUAR STATUS HALAL
( YA / TIDAK )

 

11. BAHAN KIMIA


NYATAKAN BAHAN - BAHAN BERUNSUR KIMIA YANG DIGUNAKAN ( JIKA ADA ). Sekiranya ruangan tidak
mencukupi guna helaian lain & lampirkan bersama borang permohonan anda.

 

12. PEKERJA ISLAM


NAMAKAN DUA ORANG PEKERJA ISLAM YANG DITUGASKAN UNTUK PEMPROSESAN EHWAL HALAL

BIL
NAMA
NO. KAD PENGENALAN
JAWATAN / BAHAGIAN

13. PENGAKUAN PEMOHON

"Saya membuat pengakuan seperti berikut :

1. Bahawa tiada arak atau bahan - bahan yang tidak halal dalam premis permohonan saya;

2. Saya bersedia untuk mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan;

3. Segala kandungan dalam borang permohonan ini dan dokumen yang dilampirkan adalah benar; dan

4. Jika berlaku sebaliknya saya bersedia permohonan saya ini ditolak. "




TANDATANGAN :

NAMA :

TARIKH :

 

 

COP SYARIKAT